FORMULARIO DE DETECCIÓN DE PROBLEMAS GERIÁTRICOS

Nombre y Apellido *

Cédula de Identidad *

Fecha de Nacimiento

Edad

Persona responsable

Teléfono *

Correo electrónico

Dirección


¿El paciente se baña por sí solo?

¿El paciente se viste por sí solo?

¿El paciente controla sus esfínteres o usa pampers?

¿El paciente come solo?

¿El paciente maneja sus medicamentos por sí solo?


¿El paciente camina por sí solo?

¿Tiene alguna dificultad para caminar?

¿Usa algún dispositivo de ayuda (bastón, andadera o silla de ruedas) para la movilización?

¿El paciente está completamente inmóvil?

¿El paciente se moviliza solamente de la cama al sillón?

De ser afirmativa su respuesta a la pregunta sobre los dispositivos de ayuda para movilización, favor indicar y especificar cuáles son los que utiliza el paciente.


¿El paciente se ha caído en los últimos 6 meses?

Explique el mecanismo de la caída


¿Sufre de algún dolor que limite sus actividades?

¿El dolor le ocasiona llanto fácil?

¿Desde hace cuánto tiempo tiene este dolor?

¿Algo agrava este dolor?

Especifique la respuesta anterior.


¿Realiza actividades de ocio?

De ser afirmativa su respuesta anterior, indique cuáles son las actividades de ocio que realiza. Especifique.

¿Realiza actividades físicas?

De ser afirmativa su respuesta anterior, indique cuáles son las actividades físicas que realiza. Especifique.


¿El paciente tiene problemas de memoria?

¿Se ha desorientado?

¿Reconoce a familiares?

¿Olvida eventos o conversaciones recientes?

¿Tiene dificultad para aprender nuevas cosas?

¿Cambios de personalidad?

¿Dificultades con el comportamiento emocional?

¿El paciente ha tenido alguna isquemia o infarto cerebral, algún episodio de “bajón de azúcar” o golpe en la cabeza? Si es así, especifique

Si es así, especifique

¿El paciente tiene algún trastorno psiquiátrico o de la personalidad que usted conozca que padeció en la juventud?


¿El paciente se puede comunicar con otros?

¿El lenguaje es comprensible?

¿Tiene dificultad para escuchar conversaciones?

¿Tiene visión borrosa o le cuesta trabajo enfocar, aún con lentes?

¿Comprende lo que se le dice?


¿El paciente ha cursado con tristeza o llanto fácil?

¿Ha perdido el interés por cosas que le agradan?

¿Se siente ansioso o angustiado?


¿En los últimos 3 meses ha tenido con frecuencia dificultad para dormir?

¿Cuántas horas duerme en la noche?

¿Duerme durante el día por lapsos de más de 20 minutos?

¿Tiene despertares nocturnos?

¿Cuántos despertares nocturnos tiene?

¿Se levanta más de dos veces a orinar?


En los últimos 3 meses ¿Ha perdido el apetito?

En los últimos 2 años ¿Ha perdido 5 Kg o más de peso, sin proponérselo?

¿Tiene dificultades para deglutir los alimentos?

¿Considera que el paciente está bien nutrido?


¿El paciente tiene prótesis dental?

¿Tiene 20 o más dientes?

¿Tiene dificultades en la masticación?

¿Cuándo fue la última vez que visitó al dentista?

¿Requiere prótesis dental?


Alguna vez un doctor u otro profesional de salud le ha dicho que usted tiene:

¿El paciente ha estado hospitalizado en los últimos tres años? Si es así, explique la causa

¿El paciente ha sido intervenido quirúrgicamente en los últimos tres años? Si es así, explique la causa

¿El paciente tiene o ha tenido algún hábito tóxico (fumar, drogas o alcohol)? O exposición a humo de leña?

¿Alguna otra enfermedad?


¿Toma más de 3 medicamentos?

Nombre los medicamentos del paciente y sus dosis

¿Es el paciente alérgico?

¿A qué es alérgico?


¿El paciente tiene úlceras o lesiones en la piel de alguna parte del cuerpo? Especifique.


¿Cuántos hijos tiene el paciente?

¿En caso de necesidad o problemas, cuántas personas tiene que lo apoye?

¿Sus ingresos le permiten satisfacer sus necesidades?

¿Se siente satisfecho con su convivencia familiar?


¿Ha sido diagnosticado con COVID-19? *