FORMULARIO DE DETECCIÓN DE PROBLEMAS GERIÁTRICOS
DATOS DEL PACIENTE
Nombre y Apellido *
Cédula de Identidad *
Fecha de nacimiento (dd-mm-aa)
Edad
Persona responsable
Teléfono *
Correo electrónico
Dirección
FUNCIONALIDAD:
¿El paciente se baña por sí solo?
¿El paciente se viste por sí solo?
¿El paciente controla sus esfínteres o usa pampers?
¿El paciente come solo?
¿El paciente maneja sus medicamentos por sí solo?
MOVILIDAD:
¿El paciente camina por sí solo?
¿Tiene alguna dificultad para caminar?
¿Usa algún dispositivo de ayuda (bastón, andadera o silla de ruedas) para la movilización?
¿El paciente está completamente inmóvil?
¿El paciente se moviliza solamente de la cama al sillón?
De ser afirmativa su respuesta a la pregunta sobre los dispositivos de ayuda para movilización, favor indicar y especificar cuáles son los que utiliza el paciente.
CAÍDAS:
¿El paciente se ha caído en los últimos 6 meses?
Explique el mecanismo de la caída
DOLOR:
¿Sufre de algún dolor que limite sus actividades?
¿El dolor le ocasiona llanto fácil?
¿Desde hace cuánto tiempo tiene este dolor?
¿Algo agrava este dolor?
Especifique la respuesta anterior.
ACTIVIDADES:
¿Realiza actividades de ocio?
De ser afirmativa su respuesta anterior, indique cuáles son las actividades de ocio que realiza. Especifique.
¿Realiza actividades físicas?
De ser afirmativa su respuesta anterior, indique cuáles son las actividades físicas que realiza. Especifique.
ESTADO MENTAL
¿El paciente tiene problemas de memoria?
¿Se ha desorientado?
¿Reconoce a familiares?
¿Olvida eventos o conversaciones recientes?
¿Tiene dificultad para aprender nuevas cosas?
¿Cambios de personalidad?
¿Dificultades con el comportamiento emocional?
¿El paciente ha tenido alguna isquemia o infarto cerebral, algún episodio de “bajón de azúcar” o golpe en la cabeza? Si es así, especifique
Si es así, especifique